根据《团体医疗保险条款》(第三方保险公司),各地城镇职工基本医疗保险办法及城乡居民基本医疗保险办法,结合本公司推出的《员工团体健康保障计划》,特拟定本办法。
 
第一条   适用对象
 
凡以团体形式参加《员工团体健康保障计划》并选择B类医疗附加保障项目且参保单位已经缴费的员工,均属本办法的适用对象。
 
第二条   保障范围
 
未参加当地城镇职工医疗保险和生育保险员工,因门急诊及住院发生的符合当地医保范围但不享受医保统筹和生育保险支付的医疗费用。
 
第三条   如实告知
 
参加本计划时,参保单位应根据本办法向员工明确说明本合同的条款内容,保险公司可以就员工的有关情况提出书面询问,员工应当如实告知。员工故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务的,对由此而发生的医疗费用不予给付。员工应当仔细阅读并认可遵守本公司《员工团体健康保障计划》的理赔条款并注意相关的免责事项。
 
第四条   就诊范围
 
中国大陆境内。
 
第五条   就诊指定医院
 
公立的二级以上(含二级)医保定点医院(不含联合病房)。未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质(未评级)的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院,由此发生的医疗费用不予给付。若指定医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定,本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。
 
第六条   门急诊及住院医疗费给付标准
 
在保障责任有效期内,未参加当地城保和生育保险的员工,参照当地参保员工门急诊及住院可享受的统筹部分给付100%(重大疾病赔付须已选择重大疾病医疗保障项目)。
 
第七条   申请理赔手续
 
1、员工申请理赔,可将齐全的理赔所需资料,送到所属的上海外服业务中心或直接到上海外服医疗保障中心办理。
 
2、理赔所需资料:
 
1)填写《医疗理赔申请单》。
 
2)门急诊理赔资料:病历及病历封面复印件、医疗费收据原件或医疗收费电子票据和费用明细,若有进行检验项目的还需提供检验单复印件,并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。
 
3)住院理赔资料:出院小结复印件、医疗费收据原件或医疗收费电子票据、医疗费用明细清单复印件。
 
电子发票/电子票据:是指财政部门监管的,非营利性医疗卫生机构(以下简称“医疗机构”)为患者提供门诊、急诊、急救、住院、体检等医疗服务取得医疗收入时,运用计算机和信息网络技术开具、存储、传输和接收的数字电文形式的电子凭证。可通过财政部全国财政电子票据查验平台进行票据查询与验证,与纸质票据有同等法律效力。
 
4)本公司要求的员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。
 
第八条   理赔须知
 
1、医疗收据遗失:收据原件遗失一律不可赔付,医院证明或收据复印件均无效。
 
2、多方投保:根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公司或第三方已赔付的医疗费用保险公司不再重复给付。
 
3、理赔起算日:以上海外服收到参保单位支付的参加保障费用之日起。
 
4、理赔失效日:参加保障的单位与上海外服签定的商务合同中约定的终止或解除员工聘用关系之日或参保单位与上海外服终止、解除商务合同之日失效。
 
5、本医疗保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付,参保单位逾期未支付的,本保障责任即行终止。
 
6、申请理赔期限:一般情况下,自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔,但时效不可超过就诊之日起二年。
 
第九条   责任免除
 
1、不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊:各类康复医院、疗养机构、护理院、联合诊所、中外合资医院、外宾病房、VIP病房、特需病房、温馨病房、民办医院、股份制医院、疗养机构、护理院、私人诊所、特需(色)门诊、及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊,各级卫生防疫站,机关、研究院(所)、大专院校门诊部、国医堂等。
 
2、自理费用:例:挂号费、高于当地医保规定的普通(门诊、住院)诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需(色)门诊及特需病房的医疗费(含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用)、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、医保范围外的煎药费、送药费、膏方、不符合组方原则的中草药费、手写发票等。
 
3、下列疾病和治疗费用:
 
1)因打架、醉酒、吸毒、非计划生育、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。
 
2)各种整容、健美治疗:如减肥、增胖、增高、变性等项目。
 
3)各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。
 
4)各种不育(孕)症,治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,性功能障碍,测排卵,输卵管检查、治疗等诊疗项目。
 
5)下列情形:验光、配镜、屈光不正(近视、远视)和斜视、弱视的矫正治疗、面部色素沉着(黄褐斑)治疗、疤痕修复、痤疮等疾病治疗(按摩、面膜、挑治、激光等)、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、治疗白发、秃发、各类元素、电解质测定、智力检测、发育迟缓(不良)、身材矮小、肥胖、心理、行为检测、评估、治疗、心理家庭(团体)治疗。
 
6)美容性洁齿、种植牙、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙等发生的医疗费。
 
7)矫形治疗:如近视眼、斜视眼、口吃、牙列不齐、口腔修复、口腔正畸、口腔美容、平足等。
 
8)超过医保规定的《药品报销范围》以外的:如各种营养滋补作用药、动物及动物脏器、中药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分中药材。
 
9)各种医疗咨询、心理咨询、优生优育咨询、医疗鉴定、康复医疗费、各类鉴定费、验伤费。
 
10)各种体检(含婚前检查、孕前检查、未建孕妇联系卡之前的产检、考证体检等),疾病普查、预防针(含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗)。
 
11)以下检查治疗项目,如:临床基因扩增PCR(DNA、RNA检验),正电子扫描PET,电子束CT,眼科准分子激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血)、微电极导向立体定向治疗术,LAKE治疗等大型医疗设备检查,乳房微创手术、特殊腹腔镜手术,气功疗法、营养疗法、FISH荧光素法原位杂交技术等。
 
12)各种矫形、健美器具,如:拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。
 
13)各种科研和治疗验证性项目:如染色体检查、胎儿筛选及各种筛查项目。
 
14)不可单独收费的一次性医用材料。
 
15)各种无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜等)的麻醉费、无痛人流麻醉费。
 
16)未婚女职工因妊娠、异位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。
 
17)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,不能提供疾病诊断相关依据的。
 
18)无相关主述、疾病诊断的病史、直接配药或取药的,未遵医嘱使用药物的、代诊或代配药的。
 
19)赔付时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。
 
20)员工应当使用社保卡/医保卡而未使用的,未提供医保专用正式发票的。
 
21)预防、检查、疗养、康复性质的住院费用。
 
22)所患疾病不需要住院或长期住院治疗。
 
23)员工诊病过程中有名不符实行为。
 
24)首次投保前患未治愈疾病、遗传性疾病、先天性疾病。
 
25)任何减肥及衍生治疗(穴位埋线、针灸、推拿等)。
 
26)不符合当地医保限定适用的药品、诊疗项目、材料。
 
27)不属于当地医保范围的中草药颗粒剂。
 
4、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。
 
第十条      异地就诊理赔
 
异地就诊只可理赔急诊费用。
 
第十一条     约定需求项目
 
非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。
 
第十二条      免责期
 
新签约商社、企业设30天免责期。
 
第十三条      效力、解释和修改
 
本办法自二零二一年二月一日起生效实行,二零二一年二月一日以前发生的医疗费用,仍按照原办法理赔。
 
本办法由第三方保险公司、上海外服(集团)有限公司医疗保障中心负责解释。
 
本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款有调整时,上海外服有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。