三、医疗保障实施办法
根据承保的第三方保险公司相应的团体医疗保险条款，各地城镇职工基本医疗保险办法及城乡居民基本医疗保险办法，结合本公司推出的《员工团体健康保障计划》，特拟定本办法。
凡以团体形式参加《员工团体健康保障计划》并选择A类医疗保障项目且参保单位已经缴费的员工，均属本办法的适用对象。凡女性、男性年龄分别在55周岁、60周岁以下，身体健康且正常工作者，均可作为被保障人。凡正患病住院、全休、半休者、及曾患重大疾病者（重度、轻度）不能作为被保障人。
第二条 明确说明与如实告知
参加本计划时，参保单位应根据本办法向员工明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款。上海外服或保险公司可以就参保员工及或其连带被保障人的有关情况向参保单位或员工提出书面询问，员工应当如实告知。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。员工故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务的，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权取消该员工的保险资格，保险公司并有权不承担给付保险金的责任。员工应当仔细阅读并认可遵守本公司《员工团体健康保障计划》的理赔条款及注意相关免责事项。
第三条 就诊范围
中国大陆境内。
第四条 就诊指定医院
1、门诊：公立的二级以上（含二级）医保定点医院，亦可就近指定一家公立的一级（社区卫生服务中心）医保定点医院，未指定的，默认第一次就诊的一级医院作为指定医院（如指定医院更改的，应在申请理赔时一并提交变更申请并说明理由）。
2、急诊：公立的一级（社区卫生服务中心）以上医保定点医院。
急诊范围：
急诊医疗费用赔偿需提供盖有急诊章的医疗费用收据且符合下列情况：
1）高热（成人38.5度，小儿39度以上）；
2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
3）各种原因的休克；
4）昏迷；
5）癫痫发作；
6）严重哮喘、呼吸困难；
7）严重胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
8）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
9）各种原因所致急性出血；
10）急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；
11）各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水）；
12）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；
13）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
14）五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
3、住院：公立的二级以上（含二级）医保定点医院（不含联合病房）。
若定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定，本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。
未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质（未评级）的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院，由此发生的医疗费用不予给付。
公立医院：指政府办非营利性的公共医疗服务机构。
第五条 门急诊、住院医疗费给付标准
已参加当地医保的，按当地医保规定持卡就诊，符合医保范围合理且必要的个人自负部分100%给付。未参加当地医保或不能提供当地医保结算的门诊或住院医疗费，应由医保统筹支付部分不予给付，可参照上海城保规定给付个人自负部分（重大疾病不予赔付）。按当地医保规定个人历年账户和医保家庭账户（共济账户）冲抵自费医疗费不予赔付。
第六条 女性员工生育与计划生育医疗费给付标准
1、属计划生育（放环、取环、人流、引产、绝育及复通手术）的医疗费：参加当地生育保险的由生育保险统筹支付，未参加的可给付符合生育保险范围的费用。
2、属计划生育的符合医保或生育保险范围的产前、产后检查费用可予以给付。
3、属计划生育的住院分娩费用：参加当地社会医保、生育保险的员工，可到指定的经办机构申请领取生育生活津贴、生育医疗费补贴。凡生育费用（符合当地医保范围内个人自负部分）超过生育医疗费补贴的部分可予以给付；未参加当地社会医保、生育保险的员工，符合计划生育的住院分娩费用，参照上海城保医保范围，给付符合上海城保医保范围的个人自负部分（应由统筹支付部分不予给付）。
4、产前检查建册后产检理赔医院限一家。
第七条 申请理赔手续
1、理赔申报：
⑴按照不同理赔项目，分类填写相关理赔申请单；
⑵若企业已开通在线理赔功能的，可使用手机扫描二维码方式进行在线理赔申报。
2、理赔所需资料：
1）填写《医疗理赔申请单》（所有项目均为必填项）。
2）门急诊理赔资料：病历及病历封面复印件、医疗费收据原件或医疗收费电子票据、费用明细，若有进行检验项目的还需提供检验单复印件，并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。
电子发票释义：是指财政部门监管的，非营利性医疗卫生机构（以下简称“医疗机构”）为患者提供门诊、急诊、急救、住院、体检等医疗服务取得医疗收入时，运用计算机和信息网络技术开具、存储、传输和接收的数字电文形式的电子凭证。可通过财政部全国财政电子票据查验平台进行票据查询与验证，与纸质票据有同等法律效力。
3）住院理赔资料：出院小结复印件、医疗费收据原件或医疗收费电子票据、
医疗费用明细清单复印件。
4）产检理赔资料：孕妇手册上的孕检记录复印件（孕妇大卡记录复印件）、孕妇手册封面复印件（孕妇大卡封面复印件）、医疗费收据原件和费用明细。
5）理赔计划生育医疗费用还需提供结婚证复印件。
6）需长期治疗的慢性病（如各类结节（肺、甲状腺、乳腺等）、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、高血压病、高血脂、糖尿病、冠心病、心脏瓣膜疾病、心肌病、肝炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性肾炎、肾病、肾衰竭、再生障碍性贫血、骨髓增生性疾病、血细胞减少、甲亢、甲减、甲状腺炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、阿尔茨海默病、帕金森病、运动神经元病、多发性硬化等），首次申报时须提供详细的初次就诊病史及相关检查报告。
7）有第三方理赔的，提供已理赔的赔付明细。
8）异地就诊做过医保零星报销的除提供医保结算单原件，还需提供收据原件的复印件、病历、检查报告及费用清单的复印件。
9）本公司要求的员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。
第八条 理赔须知
1、持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，门急诊及住院必须按当地医保规定持社（医）保卡就医，未持卡就医的医疗费用不予给付。
2、门急诊药量：门诊一般不超过七天，急诊不超过三天，慢性疾病十四天，对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）不超过三十天，超过规定药量费用不予给付，药量尚有结余的重复配药不予给付。
3、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，不予给付。如果因病情急需（急诊、抢救）、医院药房又无该种药品（指医保范围内药品），必须到药房购买的，需由医院门诊办公室等部门加盖外配章并持社（医）保卡结算。
4、一级（社区）医院：可在工作单位或居住地附近指定一家公立医院。住院、中医和理疗、康复的配药、治疗费用（如针灸、推拿等）不予给付。
5、产前、产后检查可赔项目：产科检查、血型（ABO、RH）检查、血常规、尿常规、白带常规、肝功能、三对半、肾功能、心电图、淋球菌培养、脱落细胞学检查、B超（指常规产科项目，但胎儿排畸筛查除外）、胎心多普勒、糖尿病筛查（糖耐量、糖化血红蛋白等除外）、梅毒筛查（RPR）、HIV、营养咨询、胎儿监护、唐氏筛查（仅限一次）、支原体、衣原体。
6、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。
7、第三方赔偿与多方投保：根据保险赔付损伤补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失，依法应由第三方赔偿的部分或由因多方投保其他保险公司赔付的部分，保险公司不再重复给付。
8、理赔起算日：以上海外服收到参保单位支付的参加保障费用之日起。
9、理赔失效日：参加保障的单位与上海外服签定的商务合同中约定的终止或解除员工聘用关系之日或参保单位与上海外服终止、解除商务合同之日失效。
10、本医疗保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付，参保单位逾期未支付的，本保障责任即行终止。
11、申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔，但时效不可超过就诊之日起二年。
第九条 责任免除
1、不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊：各类康复医院、疗养机构、护理院、联合诊所、中外合资医院、外宾病房、VIP病房、特需病房、温馨病房、民办医院、股份制医院、私人诊所、特需（色）门诊、及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊，各级卫生防疫站，机关、研究院（所）、大专院校门诊部、国医堂等。
如：特需医院（门诊）：曙光医院名特医诊疗中心、上海第十人民医院健美特需等；
中外合资医院：如南京益宁眼科中心、广东东莞东华医院等；
民办医院：如上海博爱医院、上海浦东新区杨思医院、衡山虹妇幼医院（原上海市虹口区妇幼保健院）、上海强生医院、南京东南眼科医院、广州中医药大学祈福医院、北京健宫医院、北京弘医堂中医医院、北京同仁堂中医医院、浙江萧山医院等。
被取消指定医院：长海医院虹口分院妇科诊疗中心（门诊）、生殖泌尿中心（门诊）、五官科；中国人民解放军海军九0五医院五官科、妇科、口腔科；中国人民解放军第二五四医院泌尿科、妇科；中国人民武装警察部队上海市总队医院五官科、妇科、口腔科；中国人民解放军第四五五医院五官科、妇科、呼吸内科；上海第九人民医院针灸科；中国人民解放军一六一医院妇科；上海一0八医院；上海计生所医院、天津黄河医院等。
2、自费及自理费用：
例：挂号费、高于当地医保规定的普通（门诊、住院）诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需（色）门诊及特需病房的医疗费（含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用）、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、医保范围外的煎药费、送药费、膏方、不符合组方原则的中草药费、手写发票、超限价等。
3、下列疾病和治疗的费用：
1）因打架、醉酒、吸毒、非计划生育、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。
2）各种整容、健美治疗：如减肥、增胖、增高、变性等项目。
3）各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。
4）各种不育（孕）症，治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症，性功能障碍，测排卵，输卵管检查、治疗等诊疗项目。
5）下列情形：验光、配镜、屈光不正（近视、远视）、斜视和弱视的矫正、面部色素沉着（黄褐斑）、疤痕修复、痤疮等疾病治疗（按摩、面膜、挑治、激光等）、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、白发、秃发、各类元素、电解质测定、智力检测、发育迟缓（不良）、身材矮小、肥胖、心理、行为检测、评估、治疗、心理家庭（团体）治疗。
6）美容性洁齿、种植牙、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙等发生的医疗费。
7）矫形治疗：如口吃、牙列不齐、口腔修复、口腔正畸、口腔美容、平足等。
8）超过医保规定的《药品报销范围》以外的：如各种营养滋补作用药、动物及动物脏器、中药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分中药材。
9）各种医疗咨询、心理咨询、优生优育咨询、医疗鉴定、康复医疗费、各类鉴定费、验伤费。
10）各种体检（含婚前检查、孕前检查、未建孕妇联系卡之前的产检、考证体检等），疾病普查、预防针（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。非临床必须的新冠病毒核酸检测（如出差、旅游、要求体检、住院陪护、筛查等）。
11）以下检查治疗项目，如：临床基因扩增PCR（指DNA、RNA、组织化学法等，但不含HPV及新冠病毒核酸检测），正电子扫描PET，电子束CT，眼科准分子激光治疗仪，高分辨多项显微镜（一滴血）、微电极导向立体定向治疗术，LAKE治疗等大型医疗设备检查，乳房微创手术、特殊腹腔镜手术，气功疗法、营养疗法、FISH荧光素法原位杂交技术等。
12）各种器具任何情况下均不予赔付，如：拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。
13）各种科研和治疗验证性项目：如染色体检查、胎儿筛选及各种筛查项目。
14）不可单独收费的一次性医用材料。
15）各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜等）的麻醉费及相关费用、无痛人流麻醉费及相关费用。
16）未婚女职工因妊娠、异位妊娠、人流，及妊娠引起的其他疾病。
17）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的，不能提供疾病诊断相关依据的。
18）无相关主述、疾病诊断的病史、直接配药或取药的、未遵医嘱使用药物的、代诊或代配药的。
19）赔付时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。
20）员工应当使用社保卡/医保卡而未使用的，未提供医保专用正式发票的。
21）预防、检查、疗养、康复性质的住院费用。
22）所患疾病不需要住院或长期住院治疗。
23）员工诊病过程中有名不符实行为。
24）首次投保前患未治愈疾病、遗传性疾病、先天性疾病。
25）任何减肥及衍生治疗（穴位埋线、针灸、推拿、缩胃手术等）。
26）不符合当地医保限定适用的药品、诊疗项目、材料。
27）不属于当地医保范围的中草药颗粒剂。
保前疾病释义：指参加本保障计划前，已接受治疗、出现症状或体征、据其所知已存在的伤病或曾接受治疗的伤病或与之相关的伤病。
4、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。
第十条 异地就诊理赔
当地已实行医疗保险异地就医结算政策的，按当地医保规定持卡在异地就医。尚未完全实施异地就医结算政策的，在异地就诊只可理赔急诊费用，当地可做医疗费零星报销的待报销后再申请理赔。
第十一条 约定需求项目
非标准的个性化需求项目，根据投保选项的约定赔付标准给付。
第十二条 免责期
设30天免责期（含新入职员工）。
第十三条 服务标准与理赔承诺
1、服务标准：热情、专业、透明、诚信
2、理赔承诺：对于申请资料齐全，性质明确的医疗费用一般于申请材料齐备之日起十个工作日理赔结案。
第十四条 效力、解释和修改
本办法自二零二四年一月一日起生效实行，二零二四年一月一日以前发生的医疗费用，仍按照原办法理赔。
本办法由承保的第三方保险公司、上海外服（集团）有限公司医疗保障中心负责解释。
本办法在实施过程中，如遇政府部门、监管机构等发布新的办法与规定或保险公司条款有调整影响保障内容及条款履行的，保障手册应根据前述规范性要求进行变更。乙方有权对有关内容及时修改以适应上述强制性规范，制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行