五、重大疾病医疗保障实施办法

根据承保的第三方保险公司团体重大疾病保险条款,各地城镇职工基本医疗保险办法及城乡居民基本医疗保险办法，结合本公司推出的《员工团体健康保障计划》，特拟定本办法。

本办法中所称“重大疾病”是指保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中重大疾病医疗保障实施办法约定的重大疾病、疾病状态和手术。

第一条          适用对象

凡以团体形式参加《员工团体健康保障计划》并选B类重大疾病医疗保障项目且参保单位已经缴费的员工，均属本办法的适用对象。凡女性、男性年龄分别在55周岁、60周岁以下，身体健康且正常工作者，均可作为被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患重大疾病者（重度、轻度）不能作为被保障人。

第二条          明确说明与如实告知

参加本计划时，参保单位应根据本办法向员工明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款。上海外服或保险公司可以就参保员工及或其连带被保障人的有关情况向参保单位或员工提出书面询问，员工应当如实告知。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。员工故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务的，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权取消该员工的保险资格，保险公司并有权不承担给付保险金的责任。员工应当仔细阅读并认可遵守本公司《员工团体健康保障计划》的理赔条款及注意相关免责事项。

第三条          就诊范围

中国大陆境内。

第四条          就诊指定医院

1、门诊：公立的二级以上（含二级）医保定点医院，亦可就近指定一家公立的一级（社区卫生服务中心）医保定点医院，未指定的，默认第一次就诊的一级医院作为指定医院（如指定医院更改的，应在申请理赔时一并提交变更申请并说明理由）。

2、急诊：公立的一级（社区卫生服务中心）以上医保定点医院。

3、住院：公立的二级以上（含二级）医保定点医院（不含联合病房）。

若定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定，本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。

未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质（未评级）的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院，由此发生的医疗费用不予给付。

公立医院：指政府办非营利性的公共医疗服务机构。

第五条          给付标准

适用对象在本合同生效90天后初次发生并经本公司本办法中指定或认可的医疗机构确诊患本条款所指重大疾病的可予给付。

门急诊、住院医疗费给付标准：

在保障责任有效期内，参加当地城保的员工因三十种重大疾病所发生的合理且必要的门急诊、住院医疗费用，符合当地医保范围内个人自负部分给付100%。

在保障责任有效期内，员工因重大疾病、用于大病治疗的药品、诊疗项目纳入当地医保大病统筹的合理且必要的门急诊医疗费，个人自负部分100%给付。未纳入当地大病统筹的，且又未参加医疗附加保障项目（B类）的员工因重大疾病所发生的门急诊、住院医疗费用，参照上海城保医保范围，给付符合上海城保医保范围的自负部分费用（应统筹支付的费用不给付）。

第六条          申请理赔手续

1、中国员工申请赔付，可将齐全的理赔所需资料，送到所属的上海外服业务中心或直接到上海外服（集团）有限公司医疗保障中心办理。

2、理赔所需资料：

1）填写《理赔申请书》。

2）门急诊理赔资料：病历及病历封面复印件、医疗费收据原件或医疗收费电子票据和费用明细，若有进行检验项目的还需提供检验单复印件，并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。

3）住院理赔资料：出院小结复印件、医疗费收据原件或医疗收费电子票据、医疗费用明细清单复印件。

电子发票/电子票据：是指财政部门监管的，非营利性医疗卫生机构（以下简称“医疗机构”）为患者提供门诊、急诊、急救、住院、体检等医疗服务取得医疗收入时，运用计算机和信息网络技术开具、存储、传输和接收的数字电文形式的电子凭证。可通过财政部全国财政电子票据查验平台进行票据查询与验证，与纸质票据有同等法律效力。

4）本公司要求的员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。

第七条          理赔须知

1、持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，当地已实行重大疾病统筹的，门诊及住院必须按医保规定持社（医）保卡结帐，未持卡就医不予给付。

2、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。

3、第三方赔偿与多方投保：根据保险赔付损伤补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失，依法应由第三方赔偿的部分或由因多方投保其他保险公司赔付的部分，保险公司不再重复给付。

4、理赔起算日：以上海外服收到参保单位支付的参加保障费用之日起。

5、理赔失效日：参加保障的单位与上海外服签定的商务合同中约定的终止或解除员工聘用关系之日或参保单位与上海外服终止、解除商务合同之日失效。

6、本医疗保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付，参保单位逾期未支付的，本保障责任即行终止。

7、申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔，但时效不可超过就诊之日起二年。

第八条   责任免除

因下列情形之一，导致员工患本条款所指重大疾病，保险公司不负赔付责任：

1、未参加《中国员工团体健康保障计划》B类重大疾病医疗保障项目。

2、在投保前或免责期内员工已患本条款所指重大疾病。

3、员工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自伤身体。

4、员工服用、吸食或注射毒品。

5、员工酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

6、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险运动。

7、员工感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病(AIDS)期间。

8、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

9、核爆炸、核辐射或核污染或由此引起的疾病。

10、受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外。

11、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

12、员工故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。

13、员工故意自伤、自杀，但自杀时为无民事行为能力人除外。

第九条   异地就诊理赔

当地已实行医疗保险异地就医结算政策的，按当地医保规定持卡在异地就医。尚未完全实施异地医保政策的在异地就诊只可理赔急诊费用，在当地做医疗费零星报销后再申请理赔。

第十条   重大疾病条款的相关规定

重度疾病定义

一、恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

二、较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

三、严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

六、严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

七、多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

八、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

九、严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

十、严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

十一、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表

（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

十二、深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，GlasgowComaScale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

十三、双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

十四、双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。

十五、瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

十六、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

十七、严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

十八、严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

十九、严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

二十、严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

二十一、严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

二十二、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

二十三、语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

二十四、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；

②网织红细胞计数<20×109/L；

③血小板绝对值<20×109/L。

二十五、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

二十六、严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）

＜50mmHg。

二十七、严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

二十八、严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

二十九、严重原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指达到美国纽约心脏病学会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能状态分级Ⅳ级），且有相关住院医疗记录显示Ⅳ级心功能衰竭状态已持续至少180日。本病须经专科医生明确诊断。

继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

三十、严重多发性硬化症

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：

（1）明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；

（2）散在的、多样性的神经损伤；

（3）上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

轻度疾病定义

一、       恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（1）TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

（2）TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

二、       较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

三、       轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准，在疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

第十一条    约定需求项目

非标准的个性化需求项目，根据投保选项的约定赔付标准给付。

第十二条    免责期

重大疾病设90天免责期。

第十三条    效力、解释和修改

本办法自二零二四年一月一日起生效实行，二零二四年一月一日以前发生的费用，仍按照原办法理赔。

本办法由承保的第三方保险公司、上海外服（集团）有限公司医疗保障中心负责解释。

 

本办法在实施过程中，如遇政府部门、监管机构等发布新的办法与规定或保险公司条款有调整影响保障内容及条款履行的，保障手册应根据前述规范性要求进行变更。乙方有权对有关内容及时修改以适应上述强制性规范，制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。