十、交通意外保障实施办法

根据承保的保险公司对应的团体交通意外伤害保险（A款）条款，结合本公司推出的《员工团体健康保障计划》，特拟定本办法。

第一条   释义

意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。

猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》或道路交通相关法规的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。

精神和行为障碍：以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。

法定身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

第二条   适用对象

凡以团体形式参加《员工团体健康保障计划》，选择交通意外保障项目，并且参保单位已经缴费的员工，均属本办法的适用对象。凡女性、男性年龄分别在55周岁、60周岁以下，身体健康且正常工作者，均可作为被保障人。

第三条   保障范围

凡适用对象搭乘约定的交通工具时遭受意外伤害的均属本办法的保障范围。

第四条   特别声明

1、本保障项目约定的交通工具类型包括：指领有相关主管部门依法颁发行驶执照的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机。所指约定的交通工具应为具有运营性质的交通工具，非运营性质的不在约定范围内。

2、相应交通工具保险金额根据与保险公司的约定为准。

3、保障在中国大陆境内和中国大陆境外均有效。

4、本保障项目有效期从员工上岗且上海外服收到参保单位支付的首期保障费之日起生效，参加保障的单位与上海外服签定的商务合同中约定的终止或解除员工聘用关系之日或参保单位与上海外服终止、解除商务合同之日失效。

5、保障费由员工服务的参保单位按月向上海外服支付，参保单位逾期未支付的，本保障责任即行终止。

6、受益人一般为员工本人（特别约定除外），如员工发生意外（含交通）事故死亡，受益人为法定继承人。具体按司法公证认定为准。

7、员工如发生意外事故，属一般情况的，在事故发生之日次日起的5日之内申报其所在上海外服业务中心或医疗保障中心；属情况严重的，在事故发生之时必须报上级归口管理有关部门。

8、员工如发生意外交通事故必须报公安交通管理部门，由公安交通管理部门出具《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》后方可理赔。

第五条   保障责任

参加交通意外保障的员工搭乘约定的交通工具时遭受意外伤害，且所服务的参保单位按约支付保障费用的，保险公司依下列约定给付：

1、员工自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险公司按约定的该员工搭乘的相应交通工具保险金额扣除已从该项保险金额中给付的伤残保险金后的余额给付身故保险金。

2、员工因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，保险公司按约定的该员工搭乘的相应交通工具保险金额扣除已从该项保险金额中给付的伤残保险金后的余额给付身故保险金。

3、员工自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）的规定，按该员工搭乘的相应交通工具对应的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并根据《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）的规定给付。

注：《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）(中国保险监督管理委员会发布，保监发【2014】6号)

4、个性化需求项目，根据投保选项的约定赔付标准给付。

第六条   责任免除

因下列情形之一，造成员工死亡、残疾的，保险公司不负给付保障金的责任：

1、受益人对员工的故意杀害、伤害；

2、员工故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3、员工自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

4、员工猝死；

5、员工斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

6、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

7、员工未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

8、员工参加驾乘滑翔机、滑翔伞或赛车等高风险活动期间；

9、员工的精神和行为障碍；

10、员工违反承运人关于安全乘坐的规定；

11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

12、核爆炸、核辐射或者核污染。本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的意外伤害。

第七条   保障金给付的申请

1、发生意外伤害事故后应按规定通知所在业务中心或上海外服医疗保障中心。

2、申请给付保障金时将有关证明资料、病历复印件、身体伤残鉴定书（行业标准）、身份证及员工本人银行卡正反面复印件交所在业务中心。由保险公司根据本办法审核。

3、员工死亡的：由死亡保障金受益人提供下列证明和资料向本公司申请理赔：

（1）受益人户籍证明或者身份证明；

（2）公安部门或者二级以上（含二级）医院出具的中国员工死亡证明书；

（3）如员工因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

（4）员工户籍注销证明；

（5）受益人所能提供的与确认意外事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（6）保障金作为员工遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

员工意外致残的（含工伤）：由员工提供下列证明和资料向本公司申请理赔：

（1）员工户籍证明或者身份证明；

（2）由二级以上（含二级）医院出具的残疾程度鉴定书（司法鉴定）；伤残事故发生之日起180天的病史；

（3）因道路交通意外引起的，须提供公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》；

（4）员工所能提供的与确认意外事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

如果情况特殊，则会根据情况要求提供其它相关资料，以司法鉴定机构的鉴定材料为准。

4、员工死亡的，审核结果通知业务中心或受益人前来办理领取人身保障金手续。

员工致残的，审核结果通知业务中心或员工本人前来办理领取人身保障金手续。

第八条   免责期

设30天免责期（含新入职员工）。

第九条   解释和修改

本办法自二零二三年一月一日起生效实行，二零二三年一月一日以前发生的意外，仍按照原办法理赔。

本办法由承保的保险公司、上海外服（集团）有限公司医疗保障中心负责解释。