七、住院补贴保障实施办法

七、住院补贴保障实施办法

根据承保的第三方保险公司住院补贴保险条款，各地城镇职工基本医疗保险办法及城乡居民基本医疗保险办法、结合本公司推出的《员工团体健康保障计划》，特拟定本办法。

第一条   适用对象

凡以团体形式参加《员工团体健康保障计划》，选择B类住院补贴保障项目并且参保单位已经缴费的员工，均属本办法的适用对象。

第二条   保障范围

适用对象参保后因意外、疾病、生育发生的合理且必需的住院治疗均属本办法的保障范围。

第三条   就诊范围

中国大陆境内。

第四条   指定医院

本住院补贴保障就诊医院范围，应限本手册第三章《医疗保障实施办法》中的住院就诊指定医院。

第五条   住院补贴给付标准

在保障有效期内，每一保障年度，适用对象因意外、疾病、生育合理且必需的住院治疗累计在180天内，每天依参保选项给付对应金额的住院补贴，最高可选保障额度为300元/天。如选择ICU双倍赔付保障，则在实际发生ICU病房住院治疗的情况下，依参保所选档次赔付双倍保障额度。保障年度指自然年度。

第六条   申请理赔手续

已参加住院补贴保障项目的员工，在申请住院费用理赔的同时自动给付住院补贴，无需另外填写申请材料。本公司要求的员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。

第七条   理赔须知

1、理赔起算日：以上海外服收到适用对象所服务的参保单位支付的参加保障费用之日起。

2、理赔失效日：参加保障的单位与上海外服签定的商务合同中约定的终止或解除员工聘用关系之日或参保单位与上海外服终止、解除商务合同之日失效。

3、本保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付，参保单位逾期未支付的，本保障责任即行终止。

4、申请理赔期限：一般情况下，自出院起60天内应申请理赔，但时效不可超过就诊之日起二年。

第八条  责任免除

住院补贴保障范围限本手册第三章《医疗保障实施办法》中规定的住院保障责任范围。由下列情形之一导致的住院，保险公司不负赔付责任。

1、入住不属于医保范围和本办法规定的不予理赔的医院或病房（参见《医疗保障实施办法》第4条、第9条）。观察室、日间病房和特殊用药的住院不予理赔。

2、各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院。

3、预防、检查、疗养、康复住院及非病理性原因的住院治疗。

4、参加医保的适用对象未持社（医）保卡住院结算的。

5、未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。

6、员工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自伤身体。

7、员工服用、吸食或注射毒品。

8、员工酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

9、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险运动。

10、员工感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病(AIDS)期间。

11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

12、核爆炸、核辐射或核污染或由此引起的疾病。

13、受酒精、管制药物的影响而导致的意外。

14、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

15、所患疾病不需要住院或长期住院、挂床住院的。

16、本办法规定的其他不予理赔的情形；若被保障人在免责期内发生疾病，无论对该疾病的治疗发生在免责期内或免责期后，保险公司均不承担任何给付保险金责任。

第九条  约定需求项目

非标准的个性化需求项目，根据投保选项的约定赔付标准给付。

第十条  免责期

设30天免责期（含新入职员工）。

第十一条    效力、解释和修改

本办法自二零二五年一月一日起生效实行，二零二五年一月一日以前发生的住院，仍按照原办法理赔。

本办法由承保的第三方保险公司、上海外服（集团）有限公司医疗保障中心负责解释。

本办法在实施过程中，如遇政府部门、监管机构等发布新的办法与规定或保险公司条款有调整影响保障内容及条款履行的，保障手册应根据前述规范性要求进行变更。乙方有权对有关内容及时修改以适应上述强制性规范，制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。